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山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案
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山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知

鲁政发(199994

颁布日期:19990824 实施日期:19990824 颁布单位:山东省人民政府

  各市人民政府、行署,省政府各部门、各直属机构,各大企业,各高等院校:
  省政府同意《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》,现印发给你们,望认真贯彻执行。
  建立城镇职工基本医疗保险制度,是完善社会保险制度的重要步骤,关系到广大职工的切身利益,关系到改革、发展、稳定的大局,政策性强,涉及面广,难度较大。各地要切实加强领导,从本地实际出发,制定切实可行的实施方案。要加强舆论宣传,做好深入细致的思想政治工作,使广大职工和社会各方面积极支持和自觉参与这项改革。建立城镇职工基本医疗保险制度工作由各级劳动保障部门负责指导和组织实施,各有关部门要密切配合,确保这项工作顺利进行。
  山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案
  为切实贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《决定》)精神,结合我省实际,制定本实施方案。
  一、任务和原则
  按照《决定》要求,1999年底前,我省基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:基本医疗保险的水平要与当地生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
  二、覆盖范围和统筹层次
  凡在我省境内的城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须参加基本医疗保险。具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围。
  基本医疗保险原则上以市地为统筹单位。经济发展水平、医疗消费水平、医疗保险管理水平差别较大的市地,可以由市地制定统一政策,县(市)分别管理。市辖区要纳入市级统一管理。所有单位及其职工原则上都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,基金统一筹集、使用和管理。
  三、合理确定缴费率
  基本医疗保险缴费率的确定,要切实考虑财政和企业的实际负担能力,也要考虑各地所能承担的基本医疗保险责任,使基本医疗保险与当地经济发展水平相适应。
  用人单位缴费率,可按统筹地区前3年财政和企业实际医疗费支出占职工工资总额的比例测算。在计算财政和企业实际医疗费支出时,应扣除离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人,下同)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、普通高校在校学生、企业供养直系亲属等人员的医疗费用和单位工伤、生育医疗费用、企业医疗机构经费及不合理的医药费支出等。
  各地应根据实际测算情况合理确定用人单位缴费率。用人单位缴费率测算在6%以内的,应按实际测算结果确定,不能攀比。对部分医疗消费水平较高、缴费比例确需超过6%的,要从严控制。职工缴费率为本人工资收入的2%。随着经济发展和工资收入提高,经省劳动和社会保障厅、省财政厅审批后,用人单位和职工缴费率可作相应调整。
  用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数。职工以本人工资收入为缴费基数。用人单位缴纳基本医疗保险费,按财政部门规定的医疗保险费列支渠道执行。基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式,职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代缴。
  四、基金的建立与使用
  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费总额的30%左右。具体比例由市地根据个人帐户的支付范围和职工年龄构成等因素确定。
  个人帐户只能用于支付职工本人医疗费用,可以结转使用和继承,职工本人工作调动,个人帐户应随工作关系一并划转,继续使用。个人帐户由社会保险经办机构统一筹集和管理,亦可由社会保险经办机构委托银行代管。
  各市地要明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围,可以按门诊和住院划分,个人帐户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用;可以按发生医疗费用的数额划分,个人帐户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额医疗费用;也可以按病种划分,个人帐户支付小病医疗费用,统筹基金支付大病医疗费用。具体方式由各市地根据实际情况确定。
  统筹基金的起付标准,是指统筹基金支付前先由个人帐户或个人自付的医疗费用额度。采取按门诊和住院划分统筹基金和个人帐户支付范围的,可按住院医疗费用的一定金额制定起付标准,起付标准应按不同级别的医院进行确定,体现差别,一个年度内多次住院的,起付标准应适当降低;采取按费用或病种划分统筹基金和个人帐户支付范围的,可按年度医疗费用的一定金额制定起付标准。起付标准原则上控制在市地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用。最高支付限额原则上控制在市地年度职工平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。具体由各市地按照以收定支,收支平衡的原则确定。
  超过最高支付限额的医疗费用,各统筹地区都要制定具体的解决办法。可以由职工个人缴费,建立大额医疗救助金,由社会保险经办机构统一管理使用;也可以通过商业医疗保险或其他途径予以解决。
  有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支。职工福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险的具体支付办法须经企业职工代表大会研究通过后实施。
  五、基金征缴与监管
  用人单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额,经社会保险经办机构核定后,在规定的期限内缴纳医疗保险费。各市地要完善基本医疗保险基金的征缴办法,采取有力措施,保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。对用人单位未按规定缴纳医疗保险费的要按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)予以处罚。
  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人员人均医疗费一次性向社会保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费,由社会保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。
  基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。
  基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
  劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。各地应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,建立基金超支预警报告制度,加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
  六、有关人员的医疗待遇
  离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。具体管理办法由省卫生厅会同财政厅等有关部门另行制定,报省政府批准后执行。
  二等乙级以上革命伤残军人的医疗费待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,医疗费不足支付时,由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由各地社会保险经办机构单独列帐管理。
  退休人员和按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员(以下统称退休人员)参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾,原则上个人帐户记入金额应高于在职职工个人帐户金额,个人负担医疗费的比例要适当低于在职职工。具体由各市地根据实际测算确定。
  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法待国家有明确规定后另行制定。
  国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳,享受基本医疗保险待遇。
  职工因工(公)伤、生育发生的医疗费,凡参加了工伤、生育保险社会统筹的,分别从工伤、生育统筹基金支付;未参加统筹的,由原资金渠道解决。
  原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费,仍由财政部门按规定标准拨付,由学校管理。
  职工供养直系亲属的医疗费,仍按原办法解决。
  七、加强医疗服务管理
  省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政、物价等有关部门,按照国家制定的基本医疗服务范围、标准,基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准,制定我省相应的实施标准以及定点医疗机构和定点药店的管理办法。
  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构要严格按照国家和省制定的定点医疗机构和定点药店资格审定办法,按照中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,要同定点医疗机构和定点药店签定有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可到用人单位选择的定点医疗机构就医、购药,也可持处方在定点药店购药。定点医疗机构和定点药店要规范医药行为,提供优质服务,保证医疗服务和药品质量;要建立监督检查和考核制度,对违反国家规定和合同内容的,发生的费用不能在基本保险金中列支,情节严重的,要追究定点单位和有关人员的责任,直至取消定点资格。对定点药店购药药事事故要按国家有关规定处理。定点医疗机构和定点药店要配备专职人员,积极配合社会保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。
  要制定科学合理的费用结算办法,加强医疗费用支出管理。各地要本着控制费用、方便结算等原则,在综合考虑基本医疗保险水平、医疗成本控制水平以及管理水平等因素的基础上,研究制定适合本地的医疗费用结算办法,可试行按医疗费总额预算付费、按病种付费、按项目付费、按平均费用标准付费以及按以上几种方式结合付费等办法。
  积极推进医药卫生体制改革。职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件,相辅相承。要建立医药分开核算、分别管理的制度;加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本;要理顺医疗服务价格,合理提高医疗技术劳务价格;提高医疗服务人员的素质和服务质量;优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅要会同有关部门根据国家政策制定我省医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关规定。省医药管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
  八、做好新老制度的过渡衔接工作
  各地在建立基本医疗保险制度的同时,要注意做好原公费、劳保医疗制度向新的职工医疗保险制度过渡的衔接工作。原实行统帐结合和实行大病统筹的试点地区,要按国务院《决定》精神,对原试点方案进行修改完善,按《决定》要求一步到位有困难的,可分步实施,以保证新旧制度的平稳过渡。
  在新的医改方案未实施之前,职工享受的医疗待遇和管理办法不变。单位拖欠职工的医疗费一律由原单位、原渠道解决。
  九、加强组织领导
  医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导,统一思想,提高认识,精心组织,确保各项改革措施落到实处。
  各市地建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案,要于10月底前报省政府,经审批后,力争年底前全部启动。
  省劳动和社会保障厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导、协调,及时研究解决工作中出现的问题,定期通报各地政策进展情况,交流改革经验。省卫生厅要积极做好医疗卫生体制配套改革。省财政、医药等有关部门要按照各自职能分工,积极参与,密切配合,确保职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

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